Dùng đúng kháng sinh để giảm sự kháng thuốc

Người dùng chưa thật hiểu vì sao có sự kháng thuốc. Những thói quen dùng không đúng kháng sinh làm lan rộng chủng kháng thuốc.

Khi dùng kháng sinh (KS) chữa bệnh là làm thay đổi điều kiện sống của vi khuẩn. Hầu hết vi khuẩn bị chết nhưng có một số cá thể sống sót. Những cá thể này dần dà phát triển, biến đổi gen thành chủng mới. KS trước đây dùng với chủng cũ sẽ không ức chế được chủng mới. Chủng mới này gọi là chủng kháng thuốc, sinh ra do dùng KS. Do khi dùng kháng sinh, điều kiện sống của vi khuẩn thay đổi lớn, đột ngột nên chủng kháng thuốc hình thành nhiều nhanh hơn (so với chủng kháng thuốc hình thành do sự thay đổi tự nhiên). Chủng kháng thuốc sau đó lan rộng ra nhiều địa phương, nhiều nước.

Theo đó, nếu dùng KS không đúng, không làm sạch được vi khuẩn, sẽ tạo cơ hội cho vi khuẩn sống sót, sinh ra chủng kháng thuốc.

Sau đây là những thói quen dùng KS không đúng: Không dùng đúng KS đặc trị:

Mỗi KS chỉ ức chế được một hoặc một số ít vi khuẩn. Có người chưa hiểu kỹ điều này, chưa biết mình bị nhiễm vi khuẩn gì cứ dùng bất cứ KS nào. Dùng không đúng KS đặc trị, vi khuẩn không bị ức chế. Trong cơ thể vốn có sẵn các vi khuẩn gây bệnh khác, nhưng chưa đủ điều kiện gây bệnh. Khi dùng không đúng KS đặc trị, các vi khuẩn khác trong cơ thể cũng được tập dượt, sau nhiều lần tập dượt sẽ chuyển thành chủng kháng với các KS trên. 

Khi các chủng kháng thuốc này đủ mạnh gây ra bệnh thì dùng KS trên sẽ không hiệu quả. Như vậy, mỗi khi dùng KS không đúng loại đặc trị chẳng những không chữa khỏi bệnh đang mắc mà tạo cơ hội cho nhiều vi khuẩn sinh ra các chủng kháng với KS đó.

Dùng KS không đủ liệu trình:

KS không tiêu diệt, chỉ ức chế, làm suy yếu, tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn. Phải dùng KS sớm (khi vi khuẩn ít, còn non). Khi triệu chứng giảm nhưng chưa hết hẳn, có nghĩa là vi khuẩn có bị tiêu diệt một phần nhưng vẫn còn một phần vi khuẩn đáng kể vẫn sống. Khi triệu chứng mới vừa hết có nghĩa là phần lớn vi khuẩn tiêu diệt nhưng vẫn còn một ít vi khuẩn còn sống sót. 

Lúc này, phải tiếp tục dùng KS củng cố trong vài ngày để làm sạch vi khuẩn mới ngừng hẳn thuốc (đến mức kiểm nghiệm không thấy nữa, gọi là sạch vi khuẩn). Tùy bệnh, tùy thuốc mà mỗi đợt dùng KS đầy đủ ít nhất là 7 - 10 ngày. Nếu không dùng đúng vậy, mà đánh vi khuẩn nửa vời (ngừng KS quá sớm) thì vi khuẩn sẽ sống sót, chuyển dần thành chủng kháng thuốc.

Vi khuẩn Shigella kháng với các kháng sinh cũ với tỉ lệ rất cao.

Dùng kháng sinh không đủ liều, thất thường:

Dùng KS ở một liều nhất định, tạo ra nồng độ đủ mạnh, ổn định mới ức chế được vi khuẩn liên tục, tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn. Dùng liều thấp, không ức chế được vi khuẩn. Dùng đủ liều hay dùng liều cao nhưng giữ không đúng khoảng cách giữa các lần dùng, nồng độ KS có lúc đủ hay quá thừa song có lúc lại không đủ ức chế vi khuẩn.

Ví dụ: Thầy thuốc kê đơn: penicillin, tiêm bắp, 1.000.000IUx 3 lần/ ngày có nghĩa cách mỗi 8 giờ tiêm bắp một lần 1.000.000 IU. Có người dồn thuốc tiêm 12 giờ ban ngày, cách nhau chỉ mỗi 4 giờ một lần, nhưng suốt 12 giờ ban đêm thì không có thuốc. Những cách dùng KS không đủ liều, thất thường này làm cho vi khuẩn sống sót, gây nên kháng thuốc.

Chỉ thích dùng KS mới, mạnh:

Mỗi quần thể vi khuẩn (ví dụ: S.pneumonia) có 3 nhóm có đáp ứng khác nhau với một loại KS (ví dụ: penicillin): nhóm vi khuẩn chưa kháng thuốc bị ức chế với một nồng độ KS rất nhỏ (MIC=2mcg/ml) gọi là nhóm nhạy cảm, chiếm tỉ lệ 70,9%. Nhóm vi khuẩn kháng thuốc vừa, bị ức chế với một nồng độ KS trung bình (MIC=4mcg/ml) gọi là nhóm kháng trung gian, chiếm tỉ lệ 16,4%. Nhóm vi khuẩn kháng thuốc mạnh, bị ức chế với một nồng độ KS rất cao (MIC=8mcg/ml) gọi là nhóm đề kháng, chiếm là 12,7%. 

Nếu dùng KS liều rất nhỏ (MIC= 2mcg/ml) thì chỉ có 70,9% vi khuẩn ở nhóm nhạy cảm bị ức chế, tiêu diệt, còn 21,9% vi khuẩn không bị ức chế, sống sót; hiệu quả điều trị thấp. Nếu dùng KS liều cao, bằng hay cao hơn liều kháng trung gian (MIC 4mcg/ml) thì vi khuẩn ở nhóm nhạy cảm, nhóm kháng trung gian bị ức chế, tiêu diệt, tổng cộng lên tới 87,3% (= 70,9% + 16,4%); chỉ còn lại 12,7% ở nhóm đề kháng là không bị ức chế, còn sống sót; hiệu quả điều trị cao.

Như vậy, khi một KS bị một vi khuẩn kháng ở mức trung bình (cộng cả nhóm kháng trung gian và đề kháng ở dưới 30% hay dưới 40%) thì điều chỉnh liều thích hợp thì vẫn có thể dùng KS đó chữa nhiễm khuẩn ấy mà không phải bỏ đi.

Vì không hiểu rõ điều này, khi thầy thuốc cho dùng một KS cũ, có người không dùng, tự tìm một KS mới, mạnh hơn lúc chưa thật cần thiết. Một điều nguy hiểm nữa, khi tự dùng KS này, người bệnh vẫn có thể dùng sai, làm cho ngay nó cũng bị kháng. Như vậy, cách lạm dụng và dùng sai đã làm tăng thêm danh mục KS bị kháng. Một thí dụ: ở nước ta, vài chục năm trước fluoroquinolon là vũ khí “dự trữ chiến lược” (dành dùng khi KS khác bị kháng), nhưng do cách dùng như thế mà nay cũng bị kháng, trong đó có loại như: cyprofloxaxin bị kháng ở mức tương đối cao.

Dùng KS phổ rộng, kéo dài:

Khi bị nhiễm nhiều chủng vi khuẩn, có thể phối hợp nhiều loại KS nhưng tiện hơn là dùng KS phổ rộng. Tuy nhiên, dù phổ rộng đến bao nhiêu thì KS phổ rộng cũng không thể ức chế hết mọi chủng, mà cũng có những chủng vi khuẩn không hay kém nhạy cảm với KS phổ rộng này. Nếu dùng KS phổ rộng kéo dài, nhiều loại vi khuẩn bị tiêu diệt… tạo điều kiện cho các vi khuẩn này phát triển mạnh hơn thường lệ kháng lại các KS phổ rộng, gây bội nhiễm. Bằng chứng rõ nhất là khi dùng nhóm KS azol (ketoconazol, fluconazol, itraconazoll) điều trị nhiễm khuẩn da kéo dài, sau đó thường bị bội nhiễm bệnh da khác.

Chủ quan có KS, không làm tốt dự phòng:

Nếu cắt đường truyền sẽ giảm sự lan rộng chủng kháng thuốc. Ví dụ: từ cuối thập niên thế kỷ 20, vi khuẩn Shigella kháng với các KS cũ với tỉ lệ rất cao: cotrimoxazol 95%, nalicidic 68%, ampicilin 75% chloramphenicol 48%. Do vậy, WHO cho dùng cyprpfloxacin, pivmecilinam, ceftriaxon thay thế. Khi dịch Shigella xảy ra ở một địa phương, phải dùng KS đặc trị theo khuyến cáo của WHO dập tắt ngay dịch. Nếu cứ dùng KS cũ, sẽ không dập được dịch, chủng shigella kháng thuốc sẽ lây lan ra nhiều địa phương khác.

DS.CKII. Bùi Văn Uy